Медицина ждет революции

Социолог Денис Соколов об экономике российского здравоохранения

История развития систем здравоохранения, если грубо, делится на три периода. До начала XX века частные врачи за деньги лечили людей, которые к ним обращались. Примерно так сейчас устроена стоматология и неформальная сеть медицины по знакомству в России. Следующий этап – попытка обеспечить медицинской помощью всех. Основная проблема при бюджетном финансировании – неконтролируемый рост стоимости здравоохранения, в этом заинтересованы и пациент, и доктор. Поиски правильных стимулов для медиков в странах Западной Европы и Северной Америки привели к внедрению страхового принципа, а необходимость управлять расходами – к улучшению управления и стандартизации практик, внедрению доказательной медицины. В СССР этой проблемы не было, потому что не было денег на неконтролируемый рост .

В последней четверти XX столетия в мире начался третий этап – развитие науки и технологий ввело в повседневную практику доказательную медицину, страхование и медицинский бизнес позволили привлечь огромные частные инвестиции в производство оборудования и непрерывное образование. Практика резидентур при клиниках дала возможность стандартизировать высокотехнологичную помощь, ранее обеспечивавшуюся только светилами науки. Методы управления, характерные для хай-тека, когда частные инвестиции стимулируют непрерывные инновации, совершают в медицине такой же рывок, как в IT-технологиях. Микрососудистая хирургия пришла в больницы скорой помощи – это прорыв масштаба изобретения антибиотиков и анестезии.

Российское здравоохранение институционально находится где-то на пути из второго периода в первый: страховой принцип внедрить не удалось, частные клиники работают в основном в малой хирургии, гинекологии и стоматологии, на периферии продолжается вечный бой за фельдшерско-акушерские пункты.

В рамках исследовательской программы международной лаборатории экономики реформы здравоохранения РАНХиГС мы занимались качественными и количественными исследованиями медицинских коллективов. Что мы увидели?

Деньги или призвание

Средний доход российского врача после существенного повышения 2014 г. и с учетом совместительства – около 40 000 руб. В Польше, европейской стране с самыми низкими доходами в медицине, в переводе на рубли зарплата терапевта – 160 000 руб., в Турции, создавшей систему здравоохранения в последние 15 лет, – 220 000 руб. у терапевтов и 330 000 руб. у специалистов. По результатам анкетирования обычный российский врач и не предполагает, что его доходы должны быть существенно больше 50 000–60 000 руб. – он такой же государев человек, как полицейский или сотрудник райотдела образования, это советское наследие. В досоветской России доктор был самостоятельным субъектом экономики и права и в повышение собственной квалификации инвестировал сам.

Один региональный чиновник от медицины на вопрос об отношении к снижению доходов медработников ответил: «Они [врачи] будут работать за те деньги, которые мы будем платить. Сейчас работают за 45 000 руб., будут работать и за 35 000».

Подписки на профессиональные журналы стоят сотни долларов в год, поездки на конференции – тысячи, а без постоянного самообразования при радикальном технологическом обновлении медицины раз в 2–4 года можно очень быстро устареть. На самообразование нужны не только деньги, но и время, которого у доктора, работающего на износ с 30 до 50 лет, просто нет. Наши медики на границе жизни и смерти работают за еду и одежду в условиях военной мобилизации. Единицы вырастают в героев, которых мы называем врачами с большой буквы, большинство превращается в равнодушную массу или мародеров. Разговоры о том, что в профессию врача нужно идти по призванию, – цинизм и лицемерие.

Иногда врачу удается на собственные (или спонсорские) деньги поехать учиться из Дагестана в Ростов на хирурга-эндоскописта, а потом зарабатывать 60 000–80 000 руб. в месяц на холецистэктомиях в больнице в Карабудахкенте. Порой выпускник Тихоокеанского медуниверситета едет учиться на Тайвань нейрохирургии и становится высокооплачиваемым специалистом, оперирующим две недели в городе Синьбэе, а две недели – на острове Русский за $10 000 в месяц. Но такая популярная в мире профессиональная траектория врача удается только избранным. Обычный врач вынужден искать другие способы зарабатывать.

Можно найти свою нишу в амбулаторном звене или стационаре – максимизировать доходы, комбинируя ставки и премии, а также создавать неформальную сеть, обмениваясь платежеспособными пациентами. Можно зарабатывать на коррупции при распределении квот на высокотехнологичную медпомощь, госпитализации в хороший стационар, на медэкспертизе, которая позволяет получить инвалидность. Распространена среди молодых врачей узкая специализация в УЗИ-диагностике, томографии, ангиографии и т. д., которая позволяет регулировать занятость и заработок без инвестиций в квалификацию.

Самое тяжелое – быть «молодым» врачом, пытающимся честной работой, совмещением ставок и дежурствами заработать на жизнь. Кто-то выгорает к 45–50 годам, кто-то становится главврачом или завотделением. Им дают заработать сравнительно приличные 150 000–300 000 руб. в месяц, но и заставляют постоянно рисковать.

Единицы достигают вершины. Главные врачи областных клинических больниц и столичных головных медцентров – это уже политические фигуры, они часто бывают депутатами и разнообразными членами – Общественной палаты, общественных советов или даже ОНФ. Но самое главное – они члены тарифных комиссий, распределяющих объемы заказываемых услуг и их финансирования между медорганизациями регионов. А это уже истории не про «сто долларов в карман халата». Где-то рядом уже совсем теневой рынок «мертвых душ», при подушевом финансировании весьма актуальный.

Я видел, как ведущий неформальную частную практику на дому в дагестанском селе врач на свои 500–1000 руб., которые ему платят пациенты за прием, покупает для себя необходимую аппаратуру, оборудует кабинет и даже планирует приобрести аппарат УЗИ или томограф. Но не припомню, чтобы в медицину, а не в виллу или яхту, инвестировался откат, полученный при покупке томографа за 70 млн руб.

Золотая десятина

Проблемы главного врача, если он смог сделать приемлемый ремонт, закупить оборудование у указанного управлением подрядчика и не стать фигурантом дела о нецелевом расходовании средств, продолжаются тем, что он не может пригласить на работу специалиста по резюме и быть уверенным, что тот обладает нужной квалификацией. Нужной квалификацией и одновременно мотивацией фактически обладают несколько процентов медработников, а формально – все, имеющие дипломы и необходимые сертификаты. Приходится действовать по знакомству и рекомендациям.

В последние годы главврачам настолько ограничили свободу в перераспределении фонда оплаты труда, что профессионал и трудоголик, освоивший три смежные специальности, может получить всего на 5000–10 000 руб. больше, чем коллега, который просто ходит на работу. Допустим, на 10 врачей один – специалист, а девять, по сути, делопроизводители, которые не научились или просто не хотят работать и брать на себя ответственность. И тариф за прием, заложенный в ОМС, – 350 руб. Пришли 10 пациентов, за которых заплачено 3500, – по 350 руб. каждому врачу. От делопроизводителей пациенты все равно потом отправляются к специалисту. Если бы специалист за прием получал 1000 руб., это было бы выгоднее для бюджета амбулатории, доктор зарабатывал бы свои 200 000–300 000 руб. в месяц, а делопроизводители были бы уволены. И эти девять статистов, и руководители, живущие на разнообразных рентах, и политики, за которых голосуют врачи и учителя, – против радикальных реформ. За – только один из 10, профессионал и трудоголик.

В специализированных медицинских центрах работают все 10 врачей из 10, там собраны профессиональные компетенции, технические возможности, деньги (квоты на высокотехнологичную помощь, ВМП) и специализированные потоки пациентов. На максимуме, в 2014 г., такие центры закрывали до 50% потребности в ВМП по выбранным диагнозам, а ведущие врачи там зарабатывали до 300 000 руб. в месяц. 
Правда, эти центры создали двойной рынок диагнозов: при распределении федеральных квот или региональных на той же тарифной комиссии центры выбивают себе достаточное количество квот на ВМП (1000 квот – это 200–400 млн руб., крупные центры получают и по 3000, и по 5000 квот). А потом на этот объем финансирования нужно набрать пациентов – их должны оформить врачи в первичном звене, которых иногда необходимо заинтересовать оформлять квоты и направлять именно к вам, или создать и раскрутить собственный диагностический центр. «Правильный пациент» имеет диагноз, лечение которого много стоит по квотам ВМП, соответствует специализации, но при этом достаточно молод и здоров, чтобы лечение прошло без осложнений и дополнительных расходов. Доступность медпомощи для других пациентов, с менее удобными диагнозами и состоянием здоровья, в ходе реформ скорее снижалась.

К сожалению, специализированные центры – главное достижение тучных лет модернизации – постепенно погружаются в окружающую реальность. Слишком они дороги для беднеющего государства, неудобны для коррупции и несоразмерны нашему карликовому рынку.

Если же посмотреть в общем, то примерно 35% средств, которые расходуются на амбулаторию, тратятся на создание барьера между пациентом и его потенциальным врачом с помощью тех самых девяти делопроизводителей. Тоннели в этом барьере – неформальная сеть медицины по знакомству, специализированные диагностические центры при стационарах (часто с платным приемом) и скорая помощь. 50–55% регионального бюджета ОМС уходит на финансирование лечения граждан в стационарах. Анализ операционной активности и затрат на расходные материалы и лекарственные препараты показывает, что основную работу выполняют 10% врачей на 10% коечного фонда, принадлежащего крупным медицинским учреждениям, расположенным в региональных центрах.

Как импортировать революцию

Сейчас представитель государства (ТФОМС или страховая компания, чаще государственная) покупает у медицинских учреждений здравоохранения хорошую отчетность, а не медицинскую услугу. То, что при таких правилах игры кто-то кого-то лечит, – это ошибка системы и тот самый человеческий фактор, горизонтальный серый рынок, на котором больные иногда все-таки находят тех, кто готов их лечить за совесть или за деньги.

Пациент должен иметь возможность купить или получить по страховке услугу, а не обменять свое время на время врача и запись в истории болезни. И пациент должен понимать, что медицина не бесплатна, управлять своими страховыми счетами, сам выбирать тип страховки. Нужно введение платежей за первое посещение с компенсацией для очень ограниченных групп населения.

Придется оформить большинство врачей индивидуальными предпринимателями, создать системы кредитования образования и повышения квалификации медицинских работников, допустить к работе иностранных специалистов.

Зарплата врачей при этом должна вырасти в 3–5 раз без удорожания стоимости ОМС или налога на здравоохранение.

Нужна распродажа всей периферийной сети здравоохранения (ею все равно невозможно управлять), частичное акционирование крупных и хорошо оборудованных медицинских центров с привлечением к участию в приватизации зарубежных медицинских и страховых компаний, либерализация рынка нового и бывшего в употреблении медицинского оборудования и сервисного обслуживания.

Как и в образовании, муниципальном управлении или ЖКХ, эффективная реформа здравоохранения – это социальная революция, касающаяся всех участников – пациентов, врачей, управленцев.

Автор – старший научный сотрудник РАНХиГС

Источник - "Ведомости"